Surat Pernyataan Beda Luas
Yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama/
Umur : MUHAMMAD KASIRIN, Cs
Tempat
Tanggal Lahir : Gerung, 15-06-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor
KTP. : 5201011507680001
Alamat : Dusun Penarukan Daya, Desa Kebon Ayu,
Kecamatan Gerung,
Kabupaten
Lombok Barat.
|
Dengan ini
menyatakan dan menerangkan sebagai berikut:
|
|
|||||||||
|
a.
|
Bahwa
saya mengaku menguasai/ mengusahakan sebidang tanah milik adat untuk perkebunan
|
|||||||||
|
|
yang terletak di:
|
|
|
|
||||||
|
|
-
|
Jalan
|
|
:
|
Dusun Penarukan Daya
|
|
|
|||
|
|
-
|
Desa/Kelurahan
|
:
|
Kebon Ayu
|
|
|
||||
|
|
-
|
Kecamatan
|
|
:
|
Gerung
|
|
|
|||
|
|
-
|
Kabupaten/Kota
|
:
|
Lombok Barat
|
|
|
||||
|
|
-
|
Luasnya
|
|
:
|
5.058
M2
|
|
|
|||
|
b.
|
Bahwa
|
Tanah
|
tersebut
|
Asalnya: 2.526 M2
|
|
|||||
|
|
kemudian
tanah tersebut saya ajukan permohonan haknya, setelah dilakukan pengukuran
|
|||||||||
|
|
kembali ternyata luasanya
|
|
||||||||
|
|
Bertambahnya
|
|
menjadi:
|
|
5.058 M2/Ha.
|
|||||
|
c.
|
Bahwa
perubahan/ perbedaan luas tanah tersebut
dikarenakan:.........................................
|
|||||||||
|
d.
|
Bahwa
|
atas kelebihan
|
Seluas 2.532 M2,
|
|
dengan ini
saya menyatakan tidak
|
|||||
|
|
berkeberatan
dan mengakui bahwa luas tanah berdasarkan hasil pengukuran
|
|||||||||
|
|
adalah
luas tanah yang sebenarnya sesuai
|
dengan
keadaan dilapangan, yakni seluas 5.058
|
||||||||
|
|
M2,
seperti yang diuraikan dalam Peta Bidang.
|
|
||||||||
|
e.
|
Bahwa
untuk menguatkan pernyataan saya ini dikuatkan oleh dua orang saksi yang
benar-
|
|||||||||
|
|
benar
mengetahui riwayat perolehan penguasaan/ pemilikan tanah tersebut:
|
|||||||||
|
|
Nama
|
:
|
|
SAMSUDIN
|
||||||
|
|
Umur
|
:
|
|
63 Tahun
|
||||||
|
|
Pekerjaan
|
:
|
|
Kepala Dusun
|
||||||
|
|
Alamat
|
|
:
|
|
Penarukan Daya, Desa Kebon Ayu, Kec. Gerung
|
|||||
|
|
Nama
|
:
|
|
SUKARIM
|
||||||
|
|
Umur
|
:
|
|
47 Tahun
|
||||||
|
|
Pekerjaan
|
:
|
|
Pekasih Subak Penarukan Daya
|
||||||
|
|
Alamat
|
|
:
|
|
Penarukan Daya, Desa Kebon Ayu, Kec. Gerung
|
|||||
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat denga sebenar-benarnya guna melengkapi
persyaratan permohonan hak yang saya ajukan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Penarukan
Daya, 18 Agustus 2018
MUHAMMAD KASIRIN, Cs
Reg.
No : 590 / 35 / KA / Pemt / VIII / 2018
Tanggal
: 15 Agustus 2018
Menegtahui
a.n.
KEPALA DESA KEBON AYU
Sekretaris
SUPARDI
- SAMSUDIN
(_______________)
- SUKARIM (_______________)
Komentar
Posting Komentar